تاثیر نقره در زخم بستر و تاثیر فوق العاده ی نقره در ترمیم زخم

تاثیر نقره در زخم بستر بر هیچ کدام از کارشناسان زخم پنهان نیست. پانسمان نقره چندین سال است که در دسترس کارشناسان زخم قرار گرفته است و نقره هزاران سال است که به عنوان یک عامل شفابخش توسط تمدن های سراسر جهان شناسایی شده است. نقره یک عنصر فلزی است که در رتبه ۴۷ جدول تناوبی قرار دارد و بالاترین رسانایی الکتریکی و حرارتی را نشان می دهد و در عین حال کمترین مقاومت تماسی را دارد. خواص ضد باکتریایی نقره و نمک های آن پس از کشف باکتری شناسایی شد و نقره به عنوان یک عنصر با خاصیت ضد میکروبی سال هاست که در مراقبت از زخم استفاده می شود.

پانسمان نقره در زخم

در بیست سال گذشته از نقره به شکل موثری برای تصفیه آب، پانسمان زخم برای پیشگیری و درمان عفونت، بهداشت دندان، بیماری های چشمی و سایر عوارض عفونی استفاده شد. در قرن بیست و یکم استفاده دارویی از نقره تا درمان سوختگی و پانسمان زخم ها گسترش یافت. از نقره برای جلوگیری یا کنترل عفونت به شکل جامد استفاده می شده (مثلا بخیه های سیم نقره ای در جراحی ها ) و هم چنین محلول نمک های نقره برای تمیز کردن زخم ها استفاده می شود(مثلا محلول نیترات نقره) و اخیراً به شکل کرم یا پماد حاوی ترکیب نقره آنتی بیوتیکی استفاده می شود.(مثلا سولفادیازین SSD)

پانسمان های نقره و چالش های آن

در سال‌های اخیر طیف گسترده‌ای از پانسمانهای نقره یا ترکیب آزادکننده نقره تهیه و مورد استفاده قرار گرفته است. این پانسمان ها بر برخی از مشکلات مربوط به آماده سازی و تهیه نقره غلبه کرده اند. برای مثال استفاده از این پانسمان ها آسان تر است و دسترسی به نقره پایدار را برای ما فراهم می کند. به دفعات کمتری از تعویض پانسمان نیاز دارد، و مزایای اضافی مانند مدیریت ترشح بیش از حد، نگهداری از محیط زخم مرطوب و یا تسهیل دبریدمان اتولیتیک را نیز دارا می باشد.

چالش های مطرح در باره تاثیر نقره در زخم:

استفاده از پانسمان های نقره در مراقبت از زخم اخیراً با چالش‌های چشم گیری مواجه شده است، که شامل عدم درک کافی از کارایی و اثربخشی نقره، ارزش و هزینه و سوال هایی در مورد ایمنی استفاده از نقره در زخم ها می باشد.

در برخی از محیط های مراقبت بهداشتی این چالش ها منجر به نادیده گرفتن تاثیر نقره در زخم، محدودیت در دسترسی و استفاده از نقره و یا حذف کامل این پانسمان ها شده است. در شرایط افزایش مقاومت به آنتی بیوتیک ها و کاهش چشم گیر تعداد آنتی بیوتیک های در حال توسعه، محدودیت سایر درمان های بالقوه مفید ضدمیکروبی مانند پانسمان های نقره مایه تاسف است.

ضدعفونی کننده های موضعی مانند نقره از آنتی بیوتیک ها متفاوت هستند. آن ها مکان های متعددی برای اثر ضد میکروبی خود روی سلول‌های هدف دارند و بنابراین ریسک مقاومت باکتریایی در استفاده از آن ها کمتر است. در نتیجه ضدعفونی کننده ها پتانسیل این را دارند که نقش مهمی در کنترل بار زیستی زخم ها بازی کنند. در عین حال نیاز به استفاده از آنتی بیوتیک ها و ریسک افزایش مقاومت آنتی بیوتیکی را نیز کاهش می دهند.

آیا پانسمان های نقره تاثیری در ترمیم زخم دارند؟

هدف و عملکرد پانسمان نقره ترمیم زخم به شکل مستقیم نیست. هدف از درمان با پانسمان های نقره کاهش بار زیستی زخم ها، درمان عفونت های موضعی (بارز یا نهفته) و جلوگیری از عفونت های سیستمیک می باشد.

دستورالعمل های بالینی توصیه می کنند که پانسمانهای نقره برای زخم هایی استفاده شوند که عفونت در آن ها از قبل ایجاد شده یا بار زیستی بیش از حد زخم از روند بهبود زخم جلوگیری می کند، و یا گاها برای دوره های کوتاهی قبل از ارزیابی مجدد زخم از این پانسمان ها استفاده کرد.

نکته برای استفاده از پانسمان های نقره دار:

برای استفاده از پانسمان های نقره باید سایر جنبه‌های مراقبت از زخم مانند ارزیابی جامع بیمار و همچنین ارزیابی زخم، مدیریت بیماری های زمینه ای و آماده سازی مناسب بستر زخم انجام شود.

نقره در ترکیبات مختلفی در پانسمان ها یافت می شود:

• نقره عنصری: به عنوان مثال فلز نقره، نقره نانو کریستال
• ترکیب غیر آلی: به عنوان مثال اکسید نقره، فسفات نقره، کلراید نقره، سولفات نقره، ترکیب نقره زیرکونیوم و سیلور سولفادیازین
• کمپلکس آلی: به عنوان مثال آلانتوئینات نقره- روی، نفره کربوکسی متیل سلولز

نقره در پانسمان ها به اشکال زیر ظاهر می شود:

• به عنوان یک پوشش روی یک و یا هر دو سطح پانسمان ( ترکیب عنصری یا نانو کریستال)
• در ساختار پانسمان یا به عنوان یک پوشش روی پانسمان ( عنصری یا نقره مرکب )
• در فضای مواد پانسمان ( نقره عنصری یا مرکب )
• به عنوان ترکیبی که بخشی از ساختار پانسمان را تشکیل می دهد(آلژینات نقره )
• به عنوان ترکیبی از همه این موارد

کارکرد نقره در زخم چگونه است؟

تاثیر نقره در زخم از طریق یون نقره با بار مثبت است.در شکل فلزی (عنصری) نقره غیرفعال است و نمی‌تواند باکتری ها را از بین ببرد. برای تبدیل شدن به باکتری کش، اتم های نقره (Ag) باید یک الکترون از دست بدهند و به نقره با بار مثبت (Ag+) تبدیل شوند. نقره عنصری در هوا یونیزه می شود اما وقتی در معرض آب قرار می‌گیرد راحت تر یونیزه می‌شود؛ محیطی مانند ترشح زخم.

در مقابل ترکیبات نقره که حاوی کاتیون های نقره هستند به یون ها یا مولکول های دارای بار منفی متصل می شوند؛ هنگامی که در معرض محیط های آبی قرار می‌گیرند برخی از یون های نقره از ترکیب جدا می شوند. کاتیون های نقره بسیار واکنش پذیر هستند و بر چندین مکان در سلول های باکتری تاثیر می گذارند و در نهایت باعث مرگ سلولی باکتریایی می شوند. آنها به غشای سلولی باکتری متصل می شوند و باعث اختلال در عملکرد باکتری و تخریب دیواره سلولی و نشت مواد درون سلول می شوند.

یون های نقره در برابر طیف وسیعی از باکتری ها، قارچ ها و ویروس ها و از جمله بسیاری از باکتری های مقاوم به آنتی بیوتیک ها مانند استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین و ونکومایسین و انتروکوک های مقاوم فعال هستند.

اشکال دیگر ترکیبات نقره:

تاثیر نقره در زخم از طریق شکل دیگر از نقره به نام نانوذرات نقره نیز مورد بررسی قرار گرفت. نانو ذرات نقره به دلیل سطح وسیعی که دارند خواص ضد میکروبی کارآمدی را در مقایسه با سایر ترکیبات نقره نشان می‌دهند. مورفولوژی سطح گسترده تماس بهتری با میکروارگانیسم ها ایجاد می کند.نانوذرات نقره با غشای سلولی تعامل می‌کنند و سپس به داخل سلول نفوذ می کنند.‌ تنها بخش خیلی کمی از نقره به شکل سیستمیک جذب می شود اما حتی اگر به صورت سیستمی هم جذب شود عمدتاً از طریق مجاری صفراوی در مدفوع و از طریق ادرار دفع می شود‌‌.

برخی از مطالعات آزمایشگاهی نشان داد که تاثیر نقره در زخم، تنها برای خاصیت ضد میکروبی آن نیست بلکه خواص دیگری مانند اثرات ضد التهابی و ایجاد رگ زایی نیز از خواص دیگر نقره است.

دستورالعمل های شرکت سازنده پانسمان های نقره در مورد نحوه ی پاکسازی زخم و روش استفاده از پانسمان ها باید رعایت شود.( مثلاً مواد پاک کننده توصیه شده و یا اینکه آیا پانسمان به هیدراتاسیون احتیاج دارد یا خیر)

سوالات مطرح در زمینه استفاده از پانسمان نقره:

از ابتدای استفاده از نقره در زخم و به عنوان پانسمان همواره سوالات و چالش هایی پیش روی کارشناسان زخم بوده است که در زیر چند نمونه از این سوالات را مطرح کردیم.

آیا پانسمان های نقره باعث اثرات سمی سیستمیک مانند بیماری Argyria (آبی شدن پوست) می‌شوند؟

پانسمان های نقره گاهی باعث تغییر رنگ یا لکه های موضعی پوست می شود که بی ضرر و معمولاً برگشت پذیر است. این تغییر رنگ، argyria سیستمیک که نادر است و معمولا در اثر مصرف خوراکی محلول های نقره ایجاد می شود، نیست.

آیا پانسمان های نقره برای زخم سمی هستند و بهبود زخم را به تاخیر می‌اندازند؟

برخی از مطالعات آزمایشگاهی نشان می دهد که پانسمان های حاوی نقره برای کراتینوسیت ها و فیبروبلاست ها، سیتوتوکسیک هستند و اپیتلیزاسیون در مدل های زخم حیوانات را به تاخیر می اندازد. برعکس برخی دیگر از مطالعات نشان می دهد که فراورده های دارای نقره سمی نیستند و نقره عملکردی دارد که به بهبود روند ترمیم زخم کمک می کند. با توجه به شواهد متناقض و انبوهی از تجربه های بالینی مثبت نقره نتیجه می گیریم که پانسمان های نقره باید در زخم مناسب و به شکل مناسبی استفاده شود و تاثیر نقره در زخم وقتی دیده می شود که به صورت مناسب در زخم استفاده شود، به همین علت جهت برسی زخم حتما با کارشناس زخم مشورت کنید.

 آیا باکتری ها نسبت به نقره مقاومت پیدا می کنند؟

شیوع مقاومت به نقره کمتر مشاهده می شود اما به ندرت و خیلی ناچیز، باتوجه به زمان قابل توجهی که آماده سازی نقره طول می کشد، اتفاق می افتد. نقره اثرات متعددی در برابر سلول های میکروبی دارد که این مسئله شانس ایجاد مقاومت در برابر نقره را کاهش می دهد؛ در مقابل آنتی بیوتیک ها معمولاً یک مکان هدف واحد دارند که باعث می شود سلول های باکتری به راحتی نسبت به آنها مقاومت پیدا کنند.

از نظر بالینی ممکن است توضیحاتی برای مقاومت ظاهری به نقره وجود داشته باشد؛ به عنوان مثال زخم های عفونی که به نظر می رسد به نقره پاسخ نمی دهند، ممکن است عفونت ناشناخته عمیق تری داشته باشند و یا حاوی بیوفیلم باشد که مقاومت ضد میکروبی را بیشتر می کند. گاها عدم مدیریت کافی بیماری زمینه‌ای یکی از علت ها است. بنابراین عدم پاسخ ظاهری به نقره به مقاومت مربوط نمی شود بلکه به درمان نامناسب مربوط می شود.

 آیا استفاده از پانسمان نقره برای کودکان خطرناک است؟

گزارشات افزایش سطح نقره خون در کودکان مبتلا به سوختگی وجود دارد که باعث نگرانی می شود. با این حال ممکن است استفاده از نقره در برخی از زخم های کودکان مفید باشد. پانسمان نقره در کودکان باید با احتیاط استفاده شود و نباید بیش از ۲ هفته بدون دلایل بالینی خوب استفاده شود.

 آیا پانسمان های نقره خیلی هزینه‌بر و گران قیمت اند؟

بررسی هزینه درمان موثر زخم ساده نیست. هزینه کلی مراقبت از زخم شامل بسیاری از هزینه های مستقیم و غیرمستقیم می شود. اندازه گیری بعضی از این هزینه ها دشوار است. پانسمانهای نقره از نظر عواملی مانند موارد زیر میتواند سودمند باشد:

• کاهش زمان بهبود زخم
• اقامت کوتاه در بیمارستان
• کاهش تعداد دفعات تعویض پانسمان
• کاهش نیاز به داروهای مسکن در هنگام تعویض پانسمان و…
• پانسمان های نقره معمولاً ارزانتر از سایر انواع پانسمان های ضد میکروبی هستند.
• بهبود زود رس در زخم های حاد یا مزمن که عفونی هستند یا میکروارگانیسم ها از بهبود آن ها جلوگیری می کنند.
• به عنوان یک سد ضد میکروبی برای زخم های حاد یا مزمن در معرض خطر بالای عفونت عمل می کند.

از پانسمانهای نقره در چه زخم هایی استفاده می شود؟

• از زخم های سطحی تا زخم های عمقی و حفره ای
• زخمی که پرترشح است
• زخم های حاد مانند زخم های تروماتیک (شامل سوختگی و…)
• در مورد زخم های جراحی
• اگر زخم های فشاری ایجاد شود
• زخم پای دیابتی
• در صورتی که زخم های مزمن که عفونت علنی یا پنهان گسترش دارد.
• عفونت های سیستمیک

 تاثیر نقره در سوختگی:

امروزه از محلول نیترات نقره کمتر استفاده می شود اما سال هاست که کرم سیلور سولفادیازین SSDبخش مهمی از کنترل سوختگی ها می باشد. با این حال کرم SSD طول اثر و عملکرد نسبتاً کوتاهی دارد و حداقل یک بار در روز نیاز به تمدید و استفاده مجدد دارد. برداشتن آن از روی زخم زمان بر و کثیف است. اگرچه SSD به طور گسترده ای برای درمان سوختگی های درجه دو استفاده می‌شود، اما مشخص شد که تاثیرات خیلی بدی در درمان سوختگی از نظر عفونت و به تاخیر در اپیتلیزاسون دارد و سرعت تشکیل اسکار هیپرتروفیک را افزایش می دهد.

هم چنین تاثیر آن در روند بهبود سوختگی نسبت به آلوئه ورا، سوکرالفیت، ژل پترولاتوم، عسل و بیوگران (نایلون، سیلیکون، کامپوزیت، کلاژن) کمتر است. در مقابل پانسمان های حاوی نانو کریستال های نقره از نظر اپیتلیزاسیون، عفونت، درد و هزینه نسبت به SSD و پانسمان های بدون نقره برای سوختگی ها مناسب تر اند.

تاثیر نقره در برش های جراحی تمیز:

یک مطالعه نشان داد که استفاده از نقره روی برش های جراحی باعث کاهش درد بیمار می شود. با این حال هیچ مدرکی مبنی بر اینکه مصرف یک پانسمان حاوی نقره برای پانسمان برش جراحی، عفونت را کاهش می دهد یا بهبودی را تسریع می کند وجود ندارد.

چالش دو هفته در استفاده از پانسمان نقره

در مواجه با زخم، کارشناسان توصیه می کنند در ابتدا از پانسمان های ضد میکروبی برای ۲ هفته استفاده شود و سپس زخم بیمار و رویکرد مدیریت باید دوباره ارزیابی شود. برای بررسی تاثیر نقره در زخم باید این چالش دو هفته ای را اجرا کرد تا این پانسمان در انواع زخم ها بررسی شود.

اگر بعد از دو هفته:

• نشانه های بهبودی در زخم باشد، اما علائم عفونت همچنان ادامه دار باشد، ادامه استفاده ازپانسمان های نقره با بررسی های منظم زخم صورت بگیرد.
• زخم بهبود پیدا کرده است و علائم عفونت دیگر در آن وجود ندارد استفاده از پانسمان های نقره باید قطع شود.
• هیچ بهبودی در زخم وجود ندارد، مصرف این پانسمان باید متوقف شود و باید تغییر پانسمان نقره به پانسمان دیگری که حاوی عامل ضد میکروبی متفاوت است در نظر گرفته شود و اگر بیمار با مصرف آنتی بیوتیک های سیستمیک و ارزیابی مجدد همچنان درمان نشود باید عوامل زمینه ای دیگر بررسی شود.

موارد استفاده پیشگیرانه پانسمان های نقره:

• زخم هایی که در معرض خطر بالای عفونت یا عفونت مجدد هستند؛ (مانند سوختگی ها، زخم های جراحی، زخم های فشاری در نزدیکی مقعد، زخم هایی با استخوان در معرض دید و یا زخم در بیمارانی که دچار نقص ایمنی، گردش خون ضعیف، دیابت ناپایدار یا بیماری های نئوپلاستیک هستند.)
• برای جلوگیری از از ورود باکتری ها به محل ورودی و خروجی دستگاه های پزشکی؛ (مانند محل های تراکستومی، پین های ارتوپدی خارجی، درن های پس از جراحی، درن قفسه‌سینه، محل نفروستومی، خطوط ورید مرکزی، کاتتر های دیالیز و کاتتر های اپیدورال)

موارد منع مصرف پانسمان های نقره چیست؟

به طور کلی از پانسمان نقره نباید در صورت عدم وجود عفونت موضعی (علنی یا پنهان) و یا عفونت سیستمیک استفاده کرد، مگر اینکه نشانه های واضحی مبنی بر این که زخم در معرض خطر بالای عفونت یا ایجاد عفونت مجدد است وجود داشته باشد. در موارد زیر استفاده از پانسمان های نقره ممنوع است:

• زخم های جراحی تمیز با ریسک کم عفونت (مثل محل پوست اهدا برای گرافت در سوختگی) و زخم های جراحی بسته
• زخم مزمن که با توجه به سن و بیماری های همراه مددجو همان طور که انتظار می رود رو به بهبودی هستند.
• موارد زخم های حاد کوچک با خطر کم عفونت
• بیمارانی که به نقره یا هر یک از اجزای پانسمان حساس هستند
• زخمهای جراحی تمیز با ریسک کم عفونت
• مواردی از زخم که با دبریدمان آنزیمی درمان می شوند.
• در دوران بارداری، شیردهی و در نوزادان
• در موارد نارسایی کبدی و کلیوی
• زخم های خشک و بدون ترشح
• در طول رادیوتراپی و MRI و اسکن تصویربرداری

انتخاب نوع پانسمان نقره:

تفاوت های موجود بین انواع پانسمان های نقره از جمله (فوم ها، هیدروژل ها، آلژینات ها، هیدروفیل ها، هیدروکلوئیدها و پلیمر فیلم ها) معمولا گیج کننده است. عواملی که در انتخاب پانسمان مهم و تاثیرگذار است به شرح زیر می باشد:

• در دسترس بودن و رایج بودن در بازار
• نیاز های اضافی بیمار و زخم (به عنوان مثال سطح تولید اگزودا و وضعیت بستر زخم)
• اینکه آیا به پانسمان ثانویه نیاز است یا خیر
• ترجیح بیمار: برای مثال پتنسمان با جذب بالا برای زخمی که سطح بالایی از اگزودا تولید می‌کند، ارجح تر است، یا زغال فعال برای کاهش بو و چسبندگی در بیماری که هنگام تعویض پانسمان درد را تجربه می کند، موثر است.

برای انتخاب مناسب ترین نوع پانسمان باید مراحل زیر را طی کرد:

• ارزیابی مداوم و دقیق بیمار و زخم برای تشخیص درست زیربنا، بافت زخم، اتیولوژی آن و شناسایی عواملی که در بهبود زخم تاخیر ایجاد می کنند.
• با شرکت های سازنده این پانسمان ها و دستورالعمل های استفاده از این پانسمان ها کاملا آشنا شویم. تا بتوانیم با توجه به ویژگی های منحصر به فرد هر یک از این پانسمان ها بهترین انتخاب را طبق شرایط بیمار انجام دهیم.
• پانسمانهای نقره را متناسب با اندازه و شکل زخم مددجو انتخاب کنیم .
• موارد مختلف پانسمان های نقره را از نظر میزان جاذب ترشح بودن مقایسه کنیم و پانسمان متناسب با میزان ترشحات زخم مددجو را انتخاب کنیم به طوری که تعادل رطوبت زخم حفظ شود.
• متناسب با نوع بافت زخم پانسمان نقره را انتخاب کنیم.
• پانسمانی را انتخاب کنیم که نیاز کمتری به دفعات تعویض پانسمان داشته باشد، زیرا تعویض روزانه پانسمان برای بسیاری از افراد امکان‌پذیر نیست و باعث ناراحتی و افزایش هزینه‌های آن ها می‌شود.
• باید بدانیم که تا چه مدت از این پانسمانها برای زخم استفاده کنیم.

جایگزین های نقره:

چندین درمان ضد میکروبی موضعی زخم بدون نقره وجود دارد، که در ترمیم زخم موثر هستند. برخی از این پانسمان را به طور گسترده در اروپا استفاده می شود.

1-اکتیدین دی هیدروکلراید (OCT )

یک سورفکتانت است که به عنوان یک ضد میکروب موضعی با طیف بسیار گسترده استفاده می شود. مشخص است که نسبت به نقره برای کراتینوسیت ها و فیبروبلاست ها سمیت کمتری دارد و منجر به بهبود سریع تر زخم می شود.

2- پلی هگزانید ( PHMB )

ضدمیکروب با طیف بسیار گسترده است که در مقایسه با نرمال سالین به عنوان یک عامل شستشوی زخم اثربخشی بالاتری دارد.

خوشبختانه هیچ مقاومتی در برابر OCT یا PHMB وجود ندارد و هر دو فعالیت قوی در برابر MRSA ,VRE و کاندیدا آلبیکنز دارند.

و در نهایت عسلِ درمانی به عنوان یک گزینه ارزشمند برای مدیریت زخم که دارای ph پایین می باشد و غلظت کم و پایدار پراکسید هیدروژن تولید می کند، که به آن فعالیت ضدمیکروبی گسترده ای علیه ارگانیسم های گرم مثبت و گرم منفی می دهد. بدون اینکه اثرات سمی بر بافت داشته باشد‌. برای مطالب درباره تاثیر عسل در زخم روی اینجا کلیک کنید.

جمع بندی

نقره به عنوان یک عامل ضد میکروبی و ترمیم زخم سالیان سال است، که مورد مصرف کارشناسان زخم و پزشکان قرار می گیرد. در این مقاله با خواص نقره، انواع شکل های عنصر نقره در پانسمان های نقره پرداختیم و با طرز کار نقره در زخم آشنا شدیم.

برای استفاده از بهترین نوع پانسمان های نقره حتما از کارشناس زخم و پزشک خود کمک بخواهید. کارشناسان ما در کلینک پادزخم با استفاده از بهترین متد روز دنیا و پانسمان های نوین آماده خدمت گذاری است.

شماره تماس با ما و مشاوره واتساپ : 09364093277–09129583284