مراقبت پرستاری در زخم بستر
مراقبت پرستاری در زخم بستر یک عامل مهم در پیشگیری و درمان و جلوگیری از بدتر شدن زخم است. زخم‌های بستر که به‌عنوان زخم‌های پوستی، آسیب‌های فشاری یا زخم فشاری نیز شناخته می‌شوند، نوعی از آسیب پوست هستند که به دلیل فشار مداوم رخ می‌دهد و باعث کمبود جریان خون و اکسیژن می‌شود که منجر به پرفیوژن ضعیف بافت و مرگ بافت می‌شود.
بیمارانی که بیشتر در معرض خطر ابتلا به زخم های فشاری هستند، عبارتند از افراد مسن تر، بیماران در بستر، افراد بی حرکت و کسانی که نمی توانند درد یا ناراحتی را به زبان بیان کنند. بیماران مبتلا به بیماری های مزمن مانند دیابت یا بیماری های عروقی نیز بیشتر مستعد ابتلا هستند.
زخم های فشاری با ارزیابی و مداخله کامل قابل پیشگیری هستند. پیشگیری از زخم بستر اولویت است، زیرا هنگامی که زخم فشاری رخ می دهد، درمان و بهبود آن دشوار است. زخم‌های فشاری که به مراقبت‌های ساده زخم پاسخ نمی‌دهند ممکن است نیاز به دبریدمان، درمان فشار منفی، اتاقک‌های اکسیژن هیپرباریک، مجراهای زخم و جراحی داشته.
برای مطالعه بیشتر در زمینه زخم بستر لطفا مقاله دیگر با عنوان زخم بستر و درمان زخم بستر را مطالعه نمایید.
برای مطالعه بیشتر لطفا اینجا کلیک کنید.
علت ایجاد زخم بستر چیست؟
زخم‌های بسترزمانی ایجاد می‌شوند که مویرگ‌های تامین‌کننده پوست و بافتهای زیر جلدی به اندازه‌ای فشرده شوند که مانع رسیدن خون به ناحیه شود و در نهایت منجر به نکروز بافتی شوند.
از سال 1930، ما متوجه شدیم که فشار خون طبیعی در مویرگ ها بین 20 تا 40 میلی متر جیوه است. 32 میلی‌متر جیوه میانگین در نظر گرفته می‌شود. بنابراین، نگه داشتن فشار خارجی کمتر از 32 میلی‌متر جیوه برای جلوگیری از ایجاد زخم فشاری کافی است. با این حال، فشار خون مویرگی ممکن است کمتر از 32 میلی متر جیوه در بیماران بدحال به دلیل بی ثباتی همودینامیک و شرایط همراه باشد. بنابراین، حتی فشارهای کمتر اعمال شده ممکن است برای ایجاد زخم در این گروه از بیماران کافی باشد.
زخم های فشاری می توانند در عرض 2 تا 6 ساعت ایجاد شوند. بنابراین، کلید پیشگیری از زخم فشاری، شناسایی دقیق افراد در معرض خطر به سرعت است، به طوری که اقدامات پیشگیرانه ممکن است اجرا شود.
شایع ترین محل زخم های فشاری عبارتند از:
ساکروم ( دنبالچه)، پاشنه، تروکانترهای بزرگ (گوشه خارجی استخوان ران) و مالئول های جانبی( قوزک های جانبی پا).
درجه بندی زخم بستر چگونه است؟
زخم های فشاری مرحله I تا III را می توان با درمان موضعی تهاجمی زخم و حمایت تغذیه ای مناسب مدیریت کرد در حالی که زخم های فشاری مرحله IV معمولاً به مداخله جراحی نیاز دارند.
زخم بستر درجه یک:
منطقه درگیر در مقایسه با پوست سالم که تحت فشار نیست تفاوت های عمده ای دارد و شامل قرمزی، گرمی یا سردی، حالت سفتی و خشکی پوست و گاهی درد می باشد.با فشار انگشت در معاینه ناحیه درگیر قرمز باقی می ماند
زخم بستر مرحله دو:
در این مرحله اولین علائم آسیب و تخریب از ضخامت پوست (اپیدرم و بخشی از درم)، مشاهده می شود. ظاهر زخم به صورت براق، صورتی رنگ و معمولا ً بدون ترشح است گاهی خود را به صورت تاول های پر از مایع نشان می دهد.
زخم بستر درجه سه:
این مرحله با از بین رفتن تمام ضخامت پوست، نکروزبافت زیر جلد همراه است. این آسیب ممکن است تمام ضخامت پوست درگیر کند ،اما عضلات، تاندون ها و استخوان ها درگیر نشده است. از نظر بالینی به صورت یک زخم عمیق با یا بدون نفوذ در بافتهای مجاور تظاهر می کند.
زخم بستر درجه چهار:
با از بین رفتن تمام ضخامت پوست توام با تخریب گسترده بافت است که به صورت صدمه به عضلات، تاندون ها و استخوان بافت زیرین بروز می کند.
زخم فشاری غیر قابل دسته بندی شونده:
در این مرحله به دلیل پوشیده شدن زخم با بافت نکروز، قابلیت بررسی میزان درگیری زخم وجود ندارد. زخم در این مرحله میتواند خشک و یا پر ترشح باشد.
زخم فشاری آسیب بافت عمقی:
گاهی اوقات پوست بافت تحت فشار سالم است اما به دلیل فشار ممتد بر روی پاشنه و یا عضو تحت فشار ما درگیر تخریب و آسیب بافتی از داخل به بیرون هستیم. در این مرحله پوست سالم اما کبود و گاهی همراه تاول پر از خون می باشد.
ریسک فاکتورهای زخم بستر چیست؟
1ـ عدم تحرک کامل(CBR) و بستری شدن کامل بیمار بر روی تخت
2ـ کم آبی (دهیدراتاسیون)
3ـ بیماری دیابت (اختلال در عملکرد حسی پوست)
4ـ شکستگی اندام ها
5ـ درمان با داروهای استروئیدی (کاهش قدرت سیستم ایمنی)
6ـ سوء تغذیه و تغذیه ناکافی (کاهش قدرت ترمیم بافتی)
7ـ مصرف داروهای سرکوب کنندهایمنی
8ـ بی اختیاری ادرار
9ـ اختلال در وضعیت شناختی
10ـ فلج شدن اندام ها
11ـ تروماهای متعدد به اندام ها (بی حرکتی و استفاده از تجهیزات پزشکی)
درمان زخم بستر چگونه است؟
درمان زخم‌های فشاری شامل تغییر مرتب وضعیت بدن، استفاده از تشک‌های مخصوص برای کاهش فشار و پانسمان برای کمک به بهبود زخم است. گاهی اوقات ممکن است نیاز به جراحی باشد.
تغییر موقعیت
یکی امر دیگر در مراقبت پرستاری در زخم بستر آموزش تغییر موقیت به خانواده است. حرکت و تغییر مرتب موقعیت به کاهش فشار روی زخم هایی که قبلا ایجاد شده اند کمک می کند. همچنین به جلوگیری از ایجاد زخم بستر کمک می کند. کارشناس زخم شما خطر ابتلا به زخم بستر را ارزیابی می کند، یک جدول زمانی برای تغییر موقعیت ایجاد خواهد کرد. این جدول نشان می دهد که هر چند وقت یک بار باید حرکت کنید یا اگر خودتان قادر به انجام این کار نیستید،کمک بخواهید.
برای برخی افراد، این امر ممکن است هر 15 دقیقه یک بار باشد. برخی دیگر ممکن است تنها یک بار در هر 2 تا 4 ساعت نیاز به جابجایی داشته باشند.
کارشناسان زخم همچنین آموزش و مشاوره در مورد موارد زیر می دهند:
وضعیت صحیح نشستن و دراز کشیدن :
چگونه می توانید وضعیت نشستن و دراز کشیدن خود را تنظیم کنید. بهترین روش برای حمایت از پاها برای کاهش فشار روی پاشنه پا و یا تجهیزات خاصی که نیاز دارید و نحوه استفاده از آن را به شما آموزش می دهند.
تشک مواج:
اگر در معرض خطر ابتلا به زخم فشاری یا زخم جزئی هستید، کارشناس زخم یک فوم استاتیک خاص یا تشک پویا را توصیه می کند.
اگر زخم جدی‌تری دارید، به یک تشک یا سیستم تخت پیچیده‌تر نیاز دارید، مانند تشک متصل به پمپی که جریان ثابتی از هوا را به تشک می‌رساند. همچنین طیف وسیعی از بالشتک های فوم یا توزیع مجدد فشار موجود است. از کارشناس زخم خود در مورد مناسب ترین انواع بپرسید.
رژیم غذایی و تغذیه:
خوردن یک رژیم غذایی سالم و متعادل که حاوی پروتئین کافی و انواع خوبی از ویتامین ها و مواد معدنی باشد می تواند روند بهبودی را تسریع کند. اگر رژیم غذایی شما ضعیف است، ممکن است لازم باشد به یک متخصص تغذیه مراجعه کنید. آنها می توانند یک برنامه غذایی مناسب برای شما تهیه کنند.همچنین نوشیدن مقدار زیادی مایعات برای جلوگیری از کم آبی بدن بسیار مهم است، زیرا کم آبی می تواند روند بهبودی را کند کند.
پانسمان
پانسمان های طراحی شده ویژه را می توان برای محافظت از زخم های بستر و تسریع روند بهبود استفاده کرد. این شامل:
پانسمان های آلژینات – این پانسمان ها از جلبک دریایی ساخته شده اند و حاوی سدیم و کلسیم هستند که برای تسریع روند بهبودی شناخته شده اند.
پانسمان هیدروکلوئید – حاوی ژلی است که رشد سلول های جدید پوست را در زخم تحریک می کند و در عین حال پوست سالم اطراف را خشک نگه می دارد.
سایر انواع پانسمان – مانند فوم ها، فیلم ها، الیاف هیدروفیبر/هیدروژل ها، و پانسمان های ضد میکروبی (آنتی بیوتیک) نیز ممکن است استفاده شوند.
از کارشناس زخم خود بپرسید که از کدام نوع پانسمان برای مدیریت زخم بستر شما استفاده می کند.
پانسمان گازی (گاز و بانداژمعمولی) برای پیشگیری یا درمان زخم فشاری توصیه نمی شود.
کرم ها و پمادها:
کرم ها و پمادهای ضد عفونی کننده یا ضد میکروبی (آنتی بیوتیک) موضعی معمولاً برای درمان زخم فشاری توصیه نمی شوند.
اما ممکن است برای محافظت از پوست آسیب دیده یا تحریک شده در اثر بی اختیاری به کرم های مانع( مانند کرم بریر عسل مدی هانی) نیاز باشد.
آنتی بیوتیک ها:
آنتی بیوتیک ها ممکن است برای درمان زخم عفونی یا اگر عفونت جدی داشته باشید، مانند:
عفونت خون (سپسیس)، عفونت باکتریایی بافت های زیر پوست (سلولیت)، عفونت استخوان (استئومیلیت)، برداشتن بافت آسیب دیده (دبریدمان)
گاهی اوقات ممکن است لازم باشد بافت مرده زخم فشاری برای کمک به بهبودی برداشته شود. این به عنوان دبریدمان شناخته می شود.اگر مقدار کمی از بافت مرده وجود داشته باشد، ممکن است با استفاده از پانسمان های طراحی شده مخصوص برداشته شود. برای بی حس کردن ناحیه اطراف زخم باید از یک بی حس کننده موضعی استفاده کرد تا دبریدمان (اگر با پانسمان درمان نشود) برای شما درد ایجاد نکند.
عمل جراحي:
زخم های بستر شدید به خودی خود بهبود پیدا نمی کند، و مراقبت پرستاری در زخم بستر تنها چاره ساز نیست. در این صورت ممکن است برای بستن زخم، تسریع بهبود و به حداقل رساندن خطر عفونت، جراحی لازم باشد.
درمان جراحی شامل:
تمیز کردن زخم و بستن آن با نزدیک کردن لبه های زخم به هم
تمیز کردن زخم و استفاده از بافت پوست سالم نزدیک برای بستن زخم
جراحی زخم بستر می تواند چالش برانگیز باشد، به خصوص به این دلیل که اکثر افرادی که این روش را انجام می دهند در حال حاضر در وضعیت سلامتی ضعیفی هستند.
آموزش به بیمار و خانواده
1ـ عامل خطر عمده زخم فشاری عدم حرکت است. بیمارانی که محدود به ویلچر هستند توصیه می شود مدت زمان نشستن به یک یا دو ساعت تقلیل یافته و محدود به زمان تناول غذا باشد و هر15دقیقه وزن بدن را به قسمت دیگر منتقل نمایند .
2ـ جهت پیشگیری از زخم فشاریدر بیماران محدود به تخت توصیه به جابجا کردن بیمار هر2ساعت می شود .
3ـ ملحفه زیر بیمار چروک و خیس نباشد .
4ـ حفظ بهداشت پوست و اجتناب از مرطوب ماندن پوست به مدت طولانی ، انجام حمام و استفاده از مرطوب کننده برای حفظ رطوبت و نرمی پوست.
5ـ هنگام تعویض ملحفه بیمار مراقب باشیم پوست کشیده نشود .
6ـدر بیماران دچار سوءتغذیه شدید تحلیل عضلات کاهش بافت زیر جلدی باعث می شود پوست مستعد زخم باشد پس تغذیه بیمار بایستی صحیح باشد.
7-از بالش بین زانو و قوزک پا استفاده کنید.
نتیجه گیری:
پیشگیری از زخم فشاری مستلزم مراقبت های پرستاری در زخم بستر و همکاری تیمی از کارکنان بهداشتی و خانواده بیمار برای اجرای برنامه‌هایی مانند تغییر پوزیشن ، مراقبت‌های بهداشتی و تغذیه است. حتی با مراقبت های پیشگیرانه مناسب، زخم ها همچنان می توانند در بیماران پرخطر ایجاد شوند و پرستاران باید مراقب ایجاد زخم باشند تا از عوارض بیشتر جلوگیری کنند.
در صورت مواجه با زخم بستر هر چه سریع تر با کارشناس زخم تماس بگیرید. شرایط بیمار را اعلام و از مشاورین کلینیک پاد زخم در اسرع وقت بهره ببرید.