عفونت زخم جراحی و درمان زخم جراحی چیست

عفونت زخم جراحی یا SSIs عفونتی شایع در میان بیماران با سابقه ی انواع جراحی می باشد. زخم جراحی زخمی است که در محل جراحی و توسط جراح ایجاد می شود. محل جراحی جایی روی بدن بیمار می باشد که جراح برای انجام جراحی در آن بریدگی ایجاد می کند. با وجود اقدامات احتیاطی و پروتکل هایی زیادی که برای جلوگیری از عفونت در محل جراحی چون باعث شکستگی در پوست و از بین رفتن تمامیت آن انجام می شود، همچنان بین ۱ تا ۳ درصد احتمال دارد که فرد دچار این عفونت شود. که اگر جراحی بدون ایمپلنت باشد معمولاً در ۳۰ روز اول بعد از جراحی این اتفاق می افتد و اگرایمپلنت گذاشته شود حتی تا یک سال پس از جراحی هم فرد دچار این عفونت می شود.

بسیاری از میکروارگانیسم ها در داخل و یا روی بدن ما و یا در محیط ما زندگی می کنند. اکثر این میکروب ها بی ضرر هستند؛ تعداد اندکی از آن ها حتی مفید هم هستند؛ برای مثال میکروب های موجود در روده به هضم غذا و محافظت از بدن در برابر میکروارگانیسم های مضر کمک می‌کنند.

پوست انسان یک سد طبیعی در برابر میکروارگانیسم های مضراست. عفونت محل جراحی  توسط میکروارگانیسم های درون زا یا اگزوژن ایجاد می شود. اکثر SSI ها توسط میکروارگانیسم های درون زا که در هنگام ایجاد برش جراحی روی پوست، غشاهای مخاطی و احشاء توخالی بیمار وجود دارند، ایجاد می‌شوند. باکتری های استافیلوکوکوس اورئوس و استافیلوکوک کواگولاز منفی، انتروکوک و اشریشیا کلی از شایع ترین میکروارگانیسم های درون زا هستند.

عوامل موثر درعفونت زخم جراحی

عوامل بیماری زا به محل جراحی بستگی دارد؛ مثلاً در جراحی‌های قلب، پستان، چشم، ارتوپدی و عروق شایع ترین ارگانیسم عامل عفونت استافیلوکوکوس اورئوس و کواگولاز منفی می باشد. در حالیکه در جراحی های شکمی باکتری های گرم منفی و بی هوازی شیوع بیشتری دارند. منابع بیرونی میکروارگانیسم ها شامل ابزار جراحی، سطوح اتاق عمل، هوا و پرسنل می باشد. عفونت های دستگاه ادراری و عفونت های تنفسی ممکن است بعد از هر جراحی رخ دهند اما (SSI) فقط پس از جراحی که نیاز به برش دارد می تواند اتفاق بیوفتد.

شایع ترین باکتری های اگزوژن، استافیلوکوک ها و استرپتوکوک ها هستند. عفونت زخم جراحی بعد از عمل یکی از عوارض رایج جراحی است که مرگ و میر بالایی دارد. و زمان بستری در بیمارستان را طولانی می کند و بین ۱۰ تا ۲۰ درصد به هزینه های بیمارستان می افزاید. داده های کنونی نشان می دهد که عفونت های زخم محل جراحی بیش از ۲ میلیون عفونت بیمارستانی را در بیماران بستری در بیمارستان های ایالات متحده تشکیل می‌دهند. فرایند عفونت زخم یک فرایند پیچیده است و شامل تعامل بین چندین مسیر بیولوژیکی در سطوح مولکولی می باشد.

اپیدمیولوژی عفونت زخم جراحی 

مفهوم آسپسیس یا آنتی سپسیس در قرن ۱۹ توسط Semmelweis ایجاد شد که از اسید کربولیک به عنوان یک ضدعفونی کننده استفاده کرد و نشان داد که شستن دست ها قبل از زایمان باعث کاهش تب نفاس و میزان عفونت های جراحی می شود. او کاهش مرگ و میر ناشی از عفونت نفاس را از ۱۲ درصد به ۲ درصد مشاهده کرده است که قبل از ایجاد این مفهوم خطر این عفونت به طور قابل توجهی بالاتر بود. امروزه ارائه اطلاعات دقیق برای عفونت زخم پس از جراحی دشوار است؛ زیرا این اصطلاح طیف گسترده‌ای از تخصص‌ها، عمل‌ها، بیماران و مناطق جغرافیایی را در بر می گیرد. و همین طور شناسایی عفونت های زخم به دلیل افزایش شیوع جراحی های روزانه و سرپایی و کوتاه شدن مدت اقامت در بیمارستان چالش برانگیز تر شده است. اما به طور کلی نرخ SSI به نوع جراحی انجام شده بستگی دارد.

به چه زخم هایی “عفونت زخم جراحی” می گوییم؟

• جراحی های بدون ایمپلنتی که در عرض ۳۰ روز پس از جراحی عفونت می کنند و یا جراحی های ایمپلنت که ممکن است تا یک سال پس از جراحی نیز درگیری عفونت شوند.
• زخم هایی که شامل پوست و بافت های زیر جلدی، لایه های عمیق یا اندام های دوردست و دارای ترشح چرکی یا ارگانیسم های جدا شده از محل زخم هستند.
• اگر جراح زخم را برای تمیز کردن باز کند، عفونت زخم از نوع جراحی محسوب می شود اما اگر فقط یک آبسه بخیه وجود داشته باشد زخم عفونی محسوب نمی‌شود.

محل های شایع برای عفونت زخم جراحی

اکثر عفونت های زخم جراحی به دلیل فلور درون زا است که معمولاً روی غشاهای مخاطی، پوست یا احشا توخالی ایجاد می شوند. به طور کلی زمانی که غلظت فلور میکروبیولوژیکی بالاتر از ۱۰ هزار میکروارگانیسم در هر گرم بافت باشد، ریسک بالایی برای ایجاد زخم عفونی وجود دارد.

انواع عفونت های محل جراحی:

برش سطحی:

این نوع SSI فقط در ناحیه ای از پوست که برش در آن ایجاد شده رخ می دهد. و تنها پوست و بافت های زیر جلدی را درگیر می کند. معمولاً باید یکی از علائم عفونت مانند ترشحات چرکی از محل زخم و یا ارگانیسم جدا شده دیده شود و تشخیص عفونت توسط جراح گذاشته شود. این عفونت‌ها بیشتر از ۵۰ درصد از کل عفونت های جراحی را به خود اختصاص می‌دهند.

برش عمیق:

این عفونت در زیر ناحیه برش در عضله و فاشیا و بافت های اطراف عضلات رخ می‌دهد. برای تشخیص این عفونت معمولاً باید یکی از علائم عفونت مانند ترشح چرکی از زخم و کنده شدن ارگانیسم از زخم دیده شود. در صورت مشکوک بودن جراح به عفونت عمیق ممکن است ناحیه جراحی را عمدا باز کند و شواهد ایجاد عفونت، تشکیل آبسه یا … را بررسی کند.

ارگان یا فضا:

این عفونت  در هر ناحیه از بدن به غیر از پوست، ماهیچه و بافت اطراف که در جراحی درگیر شده است می باشد؛ که می‌تواند شامل یک اندام بدن یا فضای بین اندام ها باشد. برای تشخیص قطعی این عفونت باید حداقل یکی از علائم عفونت مانند وجود ترشح چرکی در درن قرارداده شده در اندام، ارگانیسم جدا شده از اندام، آبسه یا سایر علائم دیده شود.

علت عفونت محل جراحی

عفونت زخم جراحی می تواند از طریق میکروارگانیسم های اگزوژن (میکروارگانیسم هایی که در محیط و هوا وجود دارند مثلا ابزار جراحی آلوده یا پرسنل آلوده) و یا از طریق میکروارگانیسم های آندوژن  میکروارگانیسم هایی که در داخل بدن یا روی آن وجود دارند، اتفاق بیوفتد.

علت  این عفونت به دلیل ماهیت ناهمگن انها پیچیده است. SSI ها بر اساس منطقه جغرافیایی، پزشک فوق تخصص جراحی و طیف گسترده‌ای از روش‌های پزشکی متفاوت اند.

عوامل خطر ایجاد عفونت زخم جراحی چیست؟

این عوامل را می توان به عوامل مربوط به بیمار و عوامل رویه ای (پروسیجر جراحی) تقسیم کرد.

موارد خطر عفونت زخم مربوط به بیمار:

• سن خیلی کم یا بالا
• سوء تغذیه
• چاقی و اضافه وزن
• مصرف کورتیکواستروئیدها
• ابتلا به دیابت( خصوصا افزایش HgA1c و گلوکز ۲۰۰ میلی گرم در دسی لیتر در ۴۸ ساعت پس از جراحی)
• ابتلا به سرطان
• استفاده از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی
• مصرف تنباکو و سیگار
• عفونت همزمان در یک محل دور
• هیپرولمی
• داشتن سایر مشکلات و بیماری های زمینه ای و پزشکی، داشتن سیستم ایمنی ضعیف
• انواع عفونت های پوستی قبلی
• ترانسفوزیون خون قبل از عمل
• انجام جراحی اورژانسی
• انجام جراحی های شکم

عوامل خطر عفونت زخم مربوط به رویه جراحی (پروسیجر جراحی):

• تشکیل هماتوم
• هیپوترمی
• استفاده از مواد خارجی مانند درن و سوند فولی
• باقی ماندن فضای مرده
• عفونت قبلی
• مدت زمان اسکراب جراحی
• پروتکل های استریلیزاسیون ضعیف
• اصلاح قبل از عمل ( شیو ناحیه جراحی )
• آماده سازی ضعیف پوست
• طولانی شدن جراحی (بیشتر از ۲ ساعت)
• عدم وجود تهویه مناسب در اتاق عمل
• عدم تجویز پروفیلاکسی ضد میکروبی
• تکنیک های جراحی ضعیف
• آلودگی اتاق عمل
• اقامت طولانی بعد از عمل

تعریف نوع عمل:

نوع روش جراحی نیز یک عامل خطر بسیار مهم است که به چهار دسته تمیز، آلوده رو به تمیز، آلوده و آلوده رو به کثیف طبقه‌بندی می‌شود.

• تمیز: روشی که در آن هیچ التهابی در حین برش، به مجاری گوارشی، ادراری تناسلی و ریوی وارد نمی شود. و زخم جراحی از این نقاط دور است.
• تمیز رو به آلوده: روشی که در آن مجاری گوارشی، ادراری تناسلی و ریوی به صورت محدود وارد می شود اما هیچ آلودگی وجود ندارد.
• آلوده: روشی که طی آن اصول آسپسیس دنبال نمی شود و برش از طریق بافت ملتهب حاد (غیر چرکی) ایجاد می شود. همچنین زخم های تروماتیک یا ترشحات قابل‌توجهی از دستگاه گوارش، ادراری تناسلی و ریوی ممکن است وجود داشته باشد.
• کثیف و عفونی: روشی بر روی احشا توخالی سوراخ شده یا برش از طریق بافت ملتهب حاد (چرکی). همچنین زخم های تروماتیک با بافت نکروزه که از طریق مکانیسم کثیف (تماس با مواد مدفوع) ممکن است وجود داشته باشد.

علائم و نشانه های عفونت زخم جراحی :

• تاخیر در بهبودی
• ایجاد گرما درزخم جراحی و تب ( این اتفاق زمانی می‌افتد که بدن گلبول های سفید را به محله زخم می فرستد.)
• تورم و سفت شدن محل جراحی ( زمانی رخ می دهد که بافت زیرین محل جراحی ملتهب شود)
• اگزما و قرمزی ( مقداری قرمزی در محل جراحی طبیعی است، اما این قرمزی باید به مرور زمان کاهش پیدا کند. اگر این اتفاق نیفتاد و محل جراحی قرمزتر شد، ممکن است علت آن عفونی شدن زخم باشد. رگه های قرمزی که از زخم به پوست اطراف کشیده می شود، نشانه گسترش عفونت است.)
• اگزودا و ترشحات چرکی و بد بو( ترشحات چرکی می‌‌توانند خونی، سبز، سفید یا زرد باشند)
• درد و سوزش( در حین بهبودی درد باید به تدریج کاهش پیدا کند. افزایش خفیف تا متوسط درد پس از انجام فعالیت نیز طبیعی است؛ همچنین در صورت مصرف کمتر داروهای ضد درد فرد درد بیشتری را تجربه می کند. اما اگر درد محل جراحی به گونه‌ای افزایش یابد که دلیل آن مشخص نباشد، ممکن است علتش ایجاد عفونت در محل جراحی باشد، که باید فوراً به پزشک معالج گزارش داده شود.)

سایر علائمی عمومی عفونت در بدن

• حالت تهوع و استفراغی که بهتر نمی شود
• درد قفسه سینه یا هر گونه اختلال در تنفس
• سرفه با مخاط زرد، سبز و یا خونی
• درد یا تورم در پاها

عفونت پوست (برش سطحی): این عفونت ها معمولاً دردناک اند اما خوشبختانه به آنتی بیوتیک ها پاسخ خوبی می دهند. گاهی اوقات ممکن است پزشک بخشی از برش جراحی را باز کند و عفونت و چرک آن را تخلیه کنند و از نو بخیه بزند.

عفونت عضلات و فاشیا و بافت های اطراف آن (برش عمقی): این عفونت ها نتیجه دستگاه‌های پزشکی کاشته شده در پوست فرد می باشد. برای درمان معمولاً به آنتی بیوتیک نیاز دارند و ممکن است پزشک مجبور شود برش جراحی را کاملاً باز کند و پس از تخلیه ترشحات عفونی مجدداً آن را بخیه کند.

عفونت اندام و استخوان: این عفونت ها ممکن است پس از یک عفونت سطحی درمان نشده یا در نتیجه ورود باکتری به عمق بدن در طی یک عمل جراحی ایجاد شوند. برای درمان معمولاً به آنتی بیوتیک، تخلیه و گاهی اوقات جراحی دوم برای ترمیم اندام یا رفع‌عفونت نیاز دارند.

علائم و نشانه های بهبود زخم محل جراحی

دلمه ها:

بریدگی های عمومی سه مرحله بهبودی و ترمیم زخم شامل خونریزی، لخته شدن و دلمه را طی می‌کنند. اگر فرد متوجه شود که زخم بعد از یک دوره قابل توجه خونریزی، همچنان هیچ دلمه ای در آن تشکیل نشده است ممکن است نیاز به مراقبت های بیشتر داشته باشد.

تورم:

تورم نشانه این است که سیستم ایمنی بدن فرد در حال ترمیم زخم می باشد. رگ های خونی برای تسهیل جریان خون و ارسال اکسیژن، ویتامین ها و مواد معدنی به محل آسیب، گشاد می‌شوند؛ اما این مرحله نباید بیشتر از ۵ روز طول بکشد.

رشد بافت:

پس از توقف تورم و التهاب متوجه تشکیل بافت جدید روی زخم می شویم این فرایند معمولاً چندین هفته طول می کشد.

اسکار:

جای زخم ترمیم و بهبودی است. در این مرحله دلمه اولیه از بین می رود و یک جای زخم باقی می ماند که سال ها با فرد آسیب دیده همراه خواهد بود و به آرامی محو خواهد شد.

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کنیم؟

اگر علائم عفونت را در زخم خود مشاهده می کنید و فکر می کنید که SSI دارید، باید فوراً به پزشک مراجعه کنید. زیرا هر گونه عفونت پس از جراحی می‌تواند جدی باشد و عوارض تهدید کننده زندگی با ناحیه کوچکی از عفونت شروع می شود؛ برای مثال یک عفونت ساده می تواند منجر به سپسیس شود که خود باعث شوک سپتیک می گردد. شوک سپتیک با کاهش فشار خون فرد می‌تواند منجر به نارسایی اندام ها شود و درمان آن نیاز به مراقبت های ویژه دارد.

روش های تشخیصی عفونت محل جراحی

تشخیص بستگی به معاینه بالینی دارد با این حال کشت زخم برای شناسایی ارگانیسم ها و داروهای حساس به ارگانیسم ها مورد نیاز است. اگر پزشک به عفونت عمیق مشکوک باشد، ممکن است سونوگرافی و تصویربرداری CT/MRI برای بیمار درخواست دهد.

درمان عفونت زخم جراحی

برای درمان عفونت زخم محل جراحی باید استراتژی متناسب با آن محل را به کار برد؛ زیرا طیف میکروبی اغلب متفاوت است. همچنین اجسام خارجی (مشبک، ایمپلنت، فلزکاری) باید به دلیل تشکیل بیوفیلم حذف شوند. کنترل منبع با انتخاب آنتی بیوتیک های مناسب و بر اساس نوع عمل جراحی و علل میکروبی برای درمان عفونت همچنان حائز اهمیت است. اکثر SSI ها را می توان با آنتی بیوتیک ها درمان کرد. گاهی اوقات برای درمان آن ها نیاز به جراحی و اقدامات اضافی می باشد. اغلب دبریدمان جراحی اولیه گزینه ارجح برای رفع عفونت است؛ درجراحی‌های پیچیده عمل مجدد محل جراحی عوارض قابل توجهی ایجاد می کند.

اگراطلاعات کافی مبنی بر سطحی بودن عفونت وجود دارد‌، می توان از درمان محافظه‌کارانه تری استفاده کرد. در طول دوره بهبودی باید اطمینان پیدا کرد که دوستان و اعضای خانواده فرد، قبل و بعد از ورود به اتاق وی دست های خود را بشویند.پزشکان پرستاران و سایر پرسنل مراقبت دهنده نیز باید پروتکل های بهداشتی را رعایت کنند.

تشخیص های افتراقی

۱- سلولیت:

بیمار ممکن است در ناحیه ای که به محل جراحی متصل نیست دچار سلولیت شود. با این حال این عفونت ها اغلب به عنوان SSI درمان می‌شوند. زیرا درمان آن ها مشابه است و تعیین علت روش درمانی را تغییر نمی‌دهد.

۲- فاشئیت نکروزان:

فاشئیت نکروزان یک عفونت تهدید کننده زندگی است که به سرعت در صفحات فاشیال گسترش می یابد. بنابراین در صورت گسترش سریع عفونت، تشخیص فاشئیت نکروزان می دهند. و بیمار باید برای جراحی اورژانسی به سرعت منتقل شود. دبریدمان تهاجمی و چندمرحله‌ای فاشیای پوست و سایر بافت های ایسکمیک و مرده و استفاده از آنتی بیوتیک های مناسب راهبرد کنونی مقابله با این عارضه می باشد.

عوارض عفونت محل جراحی

موضعی: تاخیر و عدم التیام زخم، سلولیت، تشکیل آبسه، استئومیلیت، بازشدن بیشتر زخم

سیستمیک: باکتریمی با احتمال گسترش خونی و سپسیس

روش های پیشگیری از عفونت زخم محل جراحی

قبل از جراحی:

• اگر سابقه بیماری خاصی دارید به خصوص بیماری‌های زمینه‌ای مزمن مانند دیابت مطمئن شوید که تیم جراحی از آن مطلع است.
• قبل از رفتن به بیمارستان از یک پاک کننده ضدعفونی کننده مورد تایید پزشک خود استفاده کنید.
• محل جراحی را شیو نکنید زیرا ممکن است پوست شما را تحریک کند و زیر پوست عفونت ایجاد کند.
• قبل از عمل سیگار نکشید و تلاش کنید سیگار را برای همیشه ترک کنید زیرا افراد سیگاری به عفونت های بیشتر مبتلا می شوند.
• استفاده از یک محلول ضدعفونی کننده برای محل جراحی در اتاق عمل
• رعایت اصول استریل (استفاده از دستکش و گان استریل) و استفاده از ابزار استریل در اتاق عمل

بعد از جراحی:

• پانسمان استریل ای که جراح روی زخم شما می‌گذارد را حداقل به مدت ۴۸ ساعت نگه دارید.
• پانسمان خود را تمیز و خشک نگه دارید.
• داروهای آنتی بیوتیکی پروفیلاکسی را طبق دستور پزشک مصرف کنید.
• هیچ چیزی مانند پماد یا روغن خارج از دستور پزشک خود روی محل جراحی قرار ندهید.
• شما باید مطمئن شوید که روش مراقبت از زخم خود را یاد گرفتید و در صورت نیاز به آموزش بیشتر حتماً با پزشک معالج یا کارشناس زخم مشورت می کنید.
• همیشه قبل از  به زخم دست های خود را با آب و صابون بشویید و از هر کسی که در مراقبت به شما کمک می کند، بخواهید همین کار را انجام دهد.
• در بیمارستان در مورد مراقبت از زخم خود فعال باشید. توجه کنید که هر چند وقت یکبار زخم تان پانسمان می شود. اتاقتان استریل و تمیز است یا خیر. مراقبت دهنده ها اصول پانسمان تمیز و روش های آنتی سپسیس را رعایت می کنند و دستکش می پوشند یا خیر.
• رژیم غذایی سالم و مناسب داشته باشید و در در صورت نیاز با پزشک خود درمورد تغذیه مشورت کنید.

موضوع مقاومت آنتی بیوتیکی در زمینه عفونت محل جراحی چقدر اهمیت دارد؟

خطر ایجاد SSI ناشی از باکتری های مقاوم به آنتی بیوتیک ها به یک نگرانی اصلی برای بیمارستان ها و متخصصان مراقبت های بهداشتی است . “مقاومت” اصطلاحی است که برای توصیف توانایی یک میکروارگانیسم برای مقاومت در برابر اثرات یک عامل ضد میکروبی استفاده می شود. میکروارگانیسم ها از طریق تکامل و سازگاری مقاومت پیدا می کنند.

این نگرانی ها به خصوص در مورد انتروکوک های مقاوم به ونکومایسین (VRE)، استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین (MRSA)، اشریشیا کلی مقاوم به سفالوسپورین و سودوموناس آئروژینوزا مقاوم به ایمی پنم و کینولون بیشتر وجود دارد.

توسعه میکروارگانیسم های مقاوم به آنتی بیوتیک ها می تواند باعث افزایش عوارض عفونت محل جراحی، افزایش مرگ و میر و هزینه‌های مراقبت درمانی شود.

جمع بندی

عفونت زخم جراحی یکی از عوامل بستری و ماندگاری بیشتر بیماران در سراسر دنیا است. در این مقاله ما به علائم و عوارض عفونت در زخم محل جراحی پرداختیم . نحوه مراقبت از زخم های جراحی را یاد گرفتیم. در ادامه دریافتیم که در صورت داشتن چه علائمی باید سریعا به پزشک مراجعه کنیم.

تیم درمانی کلینیک پادزخم با داشتن کارشناسان مجرب و جدید ترین متد درمانی زخم همواره آماده درمان و مشاوره به شما هموطنان گرامی می باشد.

شماره تماس با ما و مشاوره واتساپ : 09364093277–09129583284